印第安纳州死亡证明翻译模板 译洁天津翻译公司提供加利福尼亚州死亡证明翻译模板

加利福尼亚州

人口记录证明

圣贝纳迪诺县

公共卫生部

死亡证明

加利福尼亚州

只能用黑色墨水填写/不允许有擦、涂改涂、涂改的痕迹

VS-11m(REV 3/06)

州档案号 本地注册号

死者个人信息 1. 死者姓名

2. 中间名

-3. 姓氏

Aka-包含全名（名字、中间名、姓氏）

4. 出生日期 月/日/年

5. 年龄

如果不到一岁 如果不到 24 小时 6. 性别

月日时

9. 国家/外国出生国

10. 社会安全号码

11. 你曾在美国军队服役过吗？

□是×否□未知 12. 婚姻状况/SRDP（死亡时）

7. 死亡时间月/日/年

8. 时间（24 小时）

13. 教育状态-*高级别/学位（见背面工作表）

学士学位 14/15. 是西班牙裔/拉丁裔/西班牙裔吗？（如果是，请参阅背页）

□是×否16. 死者种族*多可列出三种（见背面工作表）

17. 一生中大部分时间的正常职业类型的工作，不要使用退休的工作

18. 商业或行业类型（例如：杂货店、道路建设、职业介绍所等）

19. 工作年限

日常住所20. 死者的住所（街道、号码或位置）

21. 城市

22. 县/省

23. 邮政编码

24. 县城时间

26. 国家/国外

线人26.线人姓名及关系

27. 提供消息的人的邮寄地址（街道和号码或乡村道路号码、城市或城镇、州和邮政编码）

配偶/SRDP 和父母信息 28. 在世配偶/SRDP-name

29. 中间名

-30. 姓氏（出生名）

31. 父亲姓名/父母姓名

32. 中间名

-33. 姓氏

34. 出生状态

35. 母亲姓名/父母姓名

36. 中间名

-37. 姓氏（出生名）

38. 出生状态

殡仪馆主任/地方登记员 39. 处理时间 月/日/年

40. *终处理地点

41. 处理类型

42. 验尸官签名

43. 许可证号

44.殡仪馆名称

45. 许可证号

46. 本地注册商签名

47. 时间月/日/年

死亡地点 101. 死亡地点

102. 如果是医院，请说明一个

□IP □ER/OP □DOA103. 如果不是医院，请说明一个

□医院 □安老院/LTC □死者之家×其他

104.县

105. 机构地址或机构位置（街道和编号或位置）

106. 城市

死因 107. 死因进入事件链——疾病、伤害或并发症——直接导致死亡。不要输入*终结果，例如未显示原因的心脏骤停、呼吸停止或心室扩张。不要使用缩写。从发病到死亡的时间间隔 108. 向验尸官报告死亡

□是×否

直接原因（导致死亡的*终疾病或状况）→ (A) 空中心跳和呼吸停止

如果A行有原因，请继续列出情况。*后输入根本原因（导致死亡事件的疾病或伤害）（B）医疗保健相关肺炎（BT）

第 10 天9. 做活检吗？

□是×否

(C) 行程 (CT)

第 11 天 0. 做尸检？

□是×否

(D) (DT)

11. 用来判断原因？

□是 □否

112. 其他导致死亡的重要情况，但未导致第107条规定的根本原因

没有

113. 107 和 112 有没有做过手术？（如果是，请注明手术类型的日期）

没有 113A。如果是女性，去年怀孕了吗？

□是 □否 □情况不明

医师证书 114. 我证明，据我所知，死因发生的时间、日期和地点。

死者*后一次去看医生活着看死者 115. 证明人签名和职称

116. 许可证号

117. 日期 月/日/年

(A) 月/日/年

(B) 月/日/年

118. 打印主治医生的姓名、邮寄地址和邮政编码

仅供验尸官使用 119. 我证明我相信死亡发生在所述原因的时间、日期和地点。

死亡方式□自然死亡□意外□凶杀□自杀□待调查

□不确定 120. 工作中受伤了吗？

□是□否□未知 121. 受伤时间 月/日/年 122. 时间（24小时）

123. 受伤地点（如家、工地、林地等）

124. 描述伤害是如何发生的（导致伤害的事件）

125. 受伤地点（街道和号码或地点、城市、邮政编码）

126. 验尸官或副验尸官签名

4127. 日期 月/日/年 128. 验尸官/副验尸官的正楷姓名和职务

州登记员 ABCDE FAX AUTH.#Census area

人口记录的核证副本

加利福尼亚州圣贝纳迪诺县

我特此证明，本文件是圣贝纳迪诺公共卫生部人口记录司提交的正式登记文件的真实准确副本。

签发日期：

麦克斯韦 OHIKHUARE, MD

县卫生局官员

人口登记员

如果该文件没有刻框印第安纳州死亡证明翻译模板，也没有显示日期、印章和登记员的签名印第安纳州死亡证明翻译模板，则该文件无效。

对本文档的任何修改或删除均无效。

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